佐賀県某病院様:リスクマネジメント研修

本日は夜遅くまでお疲れ様でした。
リスク分析手法について、特性要因図の質問があったので、こちらにもお答えしておきます。

リスク分析で一般に使用されるのは研修でもふれた「SHELモデル」や「4M-4Eマトリクス」ですが、深い分析がしにくい面があり、その点「特性要因図」の方が深い分析ができます。

特性要因図はQC(品質管理)でよく使われる、因果関係を骨状の図で表現したものですが、作成に手間がかかる問題点があります。よって、実務上では以下のように考えていただくとよいかと思います。

1.ヒヤリハットおよび事故報告書において、リスク判定で中位にあたるものについてはSHELや4M-4Eで簡易的に分析をする
2.リスク判定で上位にあたるケース、とりわけ頻度が高い事例については構造的に問題が起きやすい要因があると思われるので、特性要因図で深く分析する

今回は時間的に短かったので特性要因図まで触れることができませんでしたが、また機会があれば同図を使った演習や、ヒューマンエラーに関するお話ができればと思います。